В ГУЗ СГКБ № 9
от ********* Марии Александровны,
прож.: г. Саратов,***********
ЗАЯВЛЕНИЕ
об ознакомлении с медицинской документацией.
В соответствии сост. 22 ФЗ-№ 323 «Об основах охраны здоровьяграждан в РФ», пациент либо его законныйпредставитель имеет право непосредственнознакомиться с медицинской документацией,отражающей состояние его здоровья;пациент либо его законный представительимеет право на основании письменногозаявления получать отражающие состояниездоровья медицинские документы, ихкопии и выписки из медицинских документов.
Учитывая вышеизложенное,прошу предоставить копию медицинскойкарты стационарного больного – *********Марии Александровны (отделениечелюстно-лицевое, период нахождения встационаре – ДАТА) либопредоставить возможность ознакомленияи изготовления копий своими техническимисредствами (фотографирование) с указанноймедицинской карты.
« »августа 2015 г. ФИО/_______________/